Sỏi tiết niệu | Nguyên nhân, biểu hiện, chuẩn đoán, cách điều trị

Sỏi tiết niệu là một bệnh thường gặp, dễ gây biến chứng như nhiễm khuẩn, suy thận cấp hoặc mạn tính. Nếu được phát hiện sớm thì việc điều trị không quá khó khăn và tránh được nhiều biến chứng sau này. Thống kê cho thấy việc mắc sỏi tiết niệu ở nam giới cao hơn nữ từ 2-3 lần.Chia sẻ về nguyên nhân vì sao sỏi tiết niệu dễ tái phát, BS.CKII. Lê Văn Hiếu Nhân - chuyên khoa Ngoại Tiết niệu - Nam khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Nam Sài Gòn giải đáp qua bài viết sau: 

 

BS.CKII. Lê Văn Hiếu Nhân cung cấp thông tin sỏi tiết niệu - Bệnh Viện Đa Khoa Quốc Tế Nam Sài Gòn

 

1. Sỏi đường tiết niệu là gì?

Sỏi đường tiết niệu là những khối rắn xuất hiện trong đường tiết niệu. Đa phần những viên sỏi này được hình thành tại thận, sau đó di chuyển theo dòng chảy nước tiểu đến các vị trí khác trên đường niệu như: niệu quản, bàng quang, niệu đạo.

Nhiều bệnh nhân bị sỏi niệu có thể được quản lý bằng cách theo dõi, thuốc giảm đau và chống nôn; tuy nhiên, sỏi liên quan đến tắc nghẽn, suy thận và nhiễm trùng đòi hỏi những can thiệp ngoại khoa.

Ngoài phương pháp điều trị sỏi niệu bằng mổ mở cổ điển, có nhiều phương pháp điều trị sỏi ít xâm lấn hơn như tán sỏi niệu ngoài cơ thể, tán sỏi niệu qua nội soi ngược dòng, lấy sỏi niệu qua da, phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi niệu.

 

2. Nguyên nhân gây sỏi tiết niệu

Có nhiều loại sỏi niệu: tuy nhiên, 80% sỏi niệu được cấu tạo từ canxi oxalat hoặc photphat. Các loại sỏi niệu khác bao gồm sỏi axit uric (9%), struvite (10%), và cystine (1%) ít gặp hơn đáng kể. Các loại sỏi khác nhau xảy ra do các yếu tố nguy cơ khác nhau như chế độ ăn uống, tiền sử cá nhân và gia đình có sỏi, các yếu tố môi trường, thuốc men và tiền sử bệnh của bệnh nhân.

 

Các yếu tố nguy cơ phổ biến đối với việc hình thành sỏi bao gồm:

• Uống ít nước: Uống khoảng 2,5 L nước mỗi ngày được khuyến cáo nhằm giảm tỉ lệ hình thành sỏi niệu.
• Ăn nhiều protein có nguồn gốc động vật, ăn nhiều oxalat (có trong các loại thực phẩm như đậu, bia, quả mọng, cà phê, sô cô la, một số loại hạt, một số loại trà, soda, khoai tây)
• Ăn nhiều muối.
• Lượng vitamin C và dầu cá cũng được chứng minh là làm tăng nguy cơ tạo sỏi canxi.
• Tiền sử gia đình và cá nhân trước đây về sỏi thận sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ phát triển sỏi sau đó của bệnh nhân.
• Các thủ thuật như cắt dạ dày kiểu Roux-en-Y và phẫu thuật cắt dạ dày với mục đích giảm cân đã cho thấy tăng sự hình thành sỏi canxi oxalat thứ phát gấp 3 lần do tình trạng kém hấp thu sau phẫu thuật, dẫn đến tăng nồng độ oxalat trong nước tiểu, giảm sản xuất nước tiểu và giảm citrat trong nước tiểu.

 

Yếu Tố Làm Sỏi Tiết Niệu Dễ Tái Phát - Bệnh Viện Đa Khoa Quốc Tế Nam Sài Gòn

 

• Sự hiện diện của các bệnh lý như bệnh thận mãn tính, tăng huyết áp, bệnh gút, đái tháo đường, tăng lipid máu, béo phì, nội tiết và khối u ác tính làm tăng nguy cơ phát triển sỏi thận.
• Béo phì, tăng lipid máu và đái tháo đường tuýp 2 có mối liên hệ chặt chẽ với sỏi canxi oxalat và sỏi axit uric. Bệnh nhân có tiền sử tăng lipid máu, tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2 thường có chế độ ăn nhiều protein có nguồn gốc động vật, muối và đường, khiến họ có nguy cơ hình thành sỏi cao hơn. Kháng insulin trong bệnh béo phì và đái tháo đường týp 2 thúc đẩy thay đổi chuyển hóa làm tăng nguy cơ hình thành sỏi thứ phát do tăng bài tiết canxi và axit uric qua nước tiểu.
• Sỏi niệu do thuốc hiếm gặp và chỉ chiếm 2% số sỏi. Các loại thuốc phổ biến bao gồm chất ức chế protease được sử dụng để điều trị HIV (atazanavir và indinavir) và sulfadiazine. Sỏi ức chế protease thì thấy không rõ trên phim chụp CT không cản quang và có chất liệu sền sệt, khiến chúng thường khó nhận biết khi tán sỏi. Chúng thường gây tắc nghẽn đường tiết niệu mà cần đặt stent niệu quản. Ceftriaxone đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ hình thành sỏi ở những bệnh nhân đang điều trị lâu dài.

 

3. Biểu hiện của sỏi tiết niệu

Bất kể loại sỏi nào, bệnh nhân đều có một loạt các triệu chứng giống nhau, từ không triệu chứng đến bệnh nặng. Biểu hiện bao gồm đau khởi phát đột ngột đến đau tăng dần, đau bụng / hạ sườn quặn một bên thường xuyên / quặn từng cơn, tiểu máu (90% vi thể), buồn nôn, nôn và sốt.

Khám bụng thường thấy bụng mềm, không chướng. Tùy thuộc vào vị trí của cơn đau trong đường tiết niệu, cơn đau có thể từ đau hạ sườn khi gần khúc nối bể thận niệu quản đến đau bẹn / bìu / môi lớn nếu sỏi ở khúc nối niệu quản-bàng quang. Bệnh nhi có thể biểu hiện kích thích, quấy khóc, sốt và nôn mửa. Bệnh nhân thường xoay trở thân mình để tìm một vị trí nằm giảm đau.

Trong những trường hợp nghiêm trọng, sỏi có thể gây tắc nghẽn đường tiểu và / hoặc có thể trở thành nguồn gây nhiễm trùng huyết. Ở những bệnh nhân này, các triệu chứng nghiêm trọng hơn và bao gồm lú lẫn nhẹ đến choáng váng thứ phát sau bất thường chuyển hóa nghiêm trọng. Ở những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm trùng huyết, huyết động không ổn định thường xuất hiện.

 

 

4. Chẩn đoán sỏi đường tiết niệu

Các xét nghiệm thích hợp được yêu cầu trong đánh giá ban đầu của một bệnh nhân nghi ngờ sỏi niệu như sau:

                   ● Phân tích nước tiểu (UA: Urine analysis) bằng kính hiển vi (có thể cho thấy máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể, +/- leukocyte esterase, +/- nitrit + bạch cầu, HCG nước tiểu (tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản), axit lactic, lipase, amylase, cấy máu (nếu bệnh nhân có tiêu chuẩn đáp ứng viêm hệ thống).

                   ● Siêu âm thận là một phương pháp có thể được sử dụng để xác định sỏi trong thận, niệu quản bể thận, niệu quản và khúc nối niệu quản bàng quang, đồng thời xác định thận ứ nước thứ phát do sỏi niệu tắc nghẽn. Và là một nghiên cứu hình ảnh ban đầu lý tưởng được lựa chọn ở bệnh nhân nhi và bệnh nhân mang thai để tránh bức xạ. Siêu âm Doppler cũng có thể được sử dụng để đánh giá dòng chảy của nước tiểu. Độ nhạy và độ đặc hiệu của của siêu âm để xác định sỏi niệu quản là 57% và 97,5%.

                   ● Chụp X-quang thận, niệu quản và bàng quang (KUB: kidney, ureter, bladder) có thể được sử dụng để đánh giá sỏi cản quang (canxi photphat và oxalat), nó có độ nhạy và độ đặc hiệu là 45%. và 85%, tương ứng. KUB hữu ích trong việc theo dõi sự phát triển của sỏi theo thời gian.

                   ● CT bụng /chậu không cản quang đã trở thành nghiên cứu lý tưởng được lựa chọn để đánh giá sỏi niệu quản nếu bệnh nhân có thể chịu được tia xạ, với độ nhạy và độ đặc hiệu là 95% và 98%. Nó có thể không phát hiện được những viên sỏi có kích thước nhỏ hơn 3mm vì chúng có thể lọt qua các lát cắt hình ảnh của máy quét CT. CT sẽ cung cấp hình ảnh của mọi loại sỏi, ngoại trừ sỏi được hình thành thứ phát sau thuốc điều trị HIV (chất ức chế protease). CT scan cũng hữu ích ở chỗ nó có thể giúp dự đoán đáp ứng điều trị với tán sỏi bằng sóng xung kích, vì sỏi có độ hấp thụ cao trên CT có thể sẽ đòi hỏi nhiều cú sốc hơn và ít đáp ứng thành công hơn với chính phương pháp điều trị bằng sóng xung kích. Chỉ số BMI phải được cân nhắc khi chọn liều tiêu chuẩn so với chụp CT liều thấp và các hướng dẫn hiện hành nêu rõ rằng không nên chụp CT liều thấp cho những bệnh nhân có BMI trên 30.

                   ● MRI là một lựa chọn khác để chẩn đoán hình ảnh sỏi niệu. Nó tốt hơn về độ nhạy (82%) và độ đặc hiệu (98%) so với siêu âm và KUB nhưng kém hơn so với CT. MRI đáng tin cậy để xác định thận ứ nước, nhưng không phải lúc nào cũng có thể thấy rõ được một viên sỏi vì nó dựa vào việc xác định các vết vôi hóa và khoảng trống (khuyết) tín hiệu. Lợi ích của MRI là nó cung cấp hình ảnh 3D mà không có bức xạ, và nó là một lựa chọn hình ảnh tốt thứ hai cho bệnh nhân mang thai và bệnh nhi được sử dụng bổ sung cho siêu âm. Nhược điểm của MRI liên quan đến chẩn đoán sỏi niệu là nó đắt gấp ba lần so với CT, tốn thời gian và không có sẵn trong khoa cấp cứu (ED: emergency department), nơi phần lớn những bệnh nhân này sẽ có mặt.

 

5. Diễn tiến

Hầu hết bệnh nhân có sỏi niệu đều có tiên lượng tốt.

Sỏi không triệu chứng / đài thận (không struvite) thường không cần can thiệp cấp tính và có thể được theo dõi theo thời gian bằng cách đánh giá định kỳ bằng siêu âm hoặc KUB.

Những viên sỏi nhỏ hơn 5-6 mm thường có thể tự tiểu ra tự nhiên và có thể được điều trị bằng cách quản lý nội khoa (thuốc chống nôn, giảm đau, tăng lượng chất lỏng uống vào và thuốc đối kháng thụ thể alpha [tức là tamsulosin]). Bệnh nhân có sỏi nhỏ nên được tư vấn về điều chỉnh yếu tố nguy cơ để ngăn ngừa sỏi tái phát.

Những viên sỏi lớn hơn có thể yêu cầu nhiều kỹ thuật xâm lấn hơn như tán sỏi bằng sóng xung kích, tán sỏi thận qua da hoặc kết hợp cả hai. Những bệnh nhân này có tiên lượng tốt và cần được tư vấn về quản lý yếu tố nguy cơ.

Sỏi nhiễm trùng có tiên lượng tốt nếu được can thiệp cấp tính sớm, bao gồm dùng kháng sinh, ổn định huyết động và can thiệp lấy sỏi nhiễm trùng ra ngoài.

 

6. Biến chứng của sỏi đường tiết niệu

Các biến chứng bao gồm suy thận cấp thứ phát sau tắc nghẽn, vô niệu, nhiễm trùng đường tiết niệu với tắc nghẽn thận và nhiễm trùng huyết.

 

7. Điều trị sỏi tiết niệu

Việc điều trị sỏi niệu dựa trên biểu hiện cấp tính của bệnh nhân và bao gồm cả liệu pháp nội khoa bảo tồn và can thiệp phẫu thuật. Thông thường khi bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng, kiểm soát cơn đau là một can thiệp quan trọng. Thuốc kháng viêm uống và chích tĩnh mạch (NSAID) được chỉ định như là phương pháp điều trị đầu tiên để giảm đau. Thuốc phiện có thể được sử dụng, nhưng được dành riêng cho các cơn đau khó chữa. Lidocaine tiêm tĩnh mạch cũng đã được nghiên cứu như một lựa chọn kiểm soát cơn đau hiệu quả. Buồn nôn và nôn nên được điều trị bằng thuốc chống nôn đường tĩnh mạch như ondansetron, metoclopramide, promethazine. Liệu pháp tống xuất sỏi nội khoa (MET: Medical Expulsive Therapy), bao gồm thuốc chẹn alpha, chẳng hạn như doxazosin và tamsulosin, là một loại thuốc bổ trợ hữu ích để tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển của các viên sỏi lớn hơn (5-10 mm) nhưng không được chứng minh là có lợi trong việc di chuyển các viên sỏi nhỏ hơn. Dịch truyền có thể được truyền cho những bệnh nhân có biểu hiện mất nước do nôn mửa liên tục, nhưng không được chứng minh là có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sỏi đi qua.

 

Khoảng 86% sỏi sẽ tự tiểu ra tự nhiên trong vòng 30 - 40 ngày. Nhìn chung, kích thước của viên sỏi đóng góp phần lớn vào thời gian viên sỏi sẽ trôi ra ngoài và khả năng trôi ra ngoài một cách tự nhiên.

● Sòi nhỏ hơn hoặc bằng 2 mm, trung bình 8 ngày để sỏi trôi ra ngoài và tỷ lệ đi qua là 87%

● Sỏi 3mm, trung bình 12 ngày đi ra ngoài với tỷ lệ là 76%

● Sỏi Giữa 4-6 mm, trung bình 22 ngày đi ra ngoài và tỷ là là 60%

● Sỏi 7mm với tỷ lệ đi ra ngoài 48%

● Sỏi 8-9 mm với tỷ lệ đi ra ngoài 25%

 

Bệnh nhân bị sỏi niệu có thể biểu hiện với các mức độ bệnh / biến chứng khác nhau liên quan đến tình trạng này. Bệnh nhân có sỏi nhỏ, xét nghiệm máu sinh lý, không có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn cấp tính có thể được quản lý liệu pháp tống xuất sỏi nội khoa (MET).

 

Bệnh nhân có sỏi lớn, hoặc nếu biểu hiện phù hợp với suy thận cấp, thiểu niệu / vô niệu, tiêu chuẩn hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), nhiễm trùng kèm theo hoặc tiền sử thận đơn độc, có thể cần can thiệp tiết niệu khẩn cấp / cấp cứu. Đau hoặc nôn mửa khó trị, không thể dung nạp đường uống, bệnh nhân mang thai hoặc trẻ em có thể phải nhập viện để theo dõi kỹ hơn.

 

Cần thảo luận các can thiệp khẩn cấp tiết niệu khác và lập kế hoạch chăm sóc thích hợp tùy theo các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, tiền sử bệnh, biểu hiện cấp tính cũng như sự thoải mái và ưa thích của bác sĩ tiết niệu. Có nhiều phương pháp can thiệp tiết niệu cấp tính khác nhau, bao gồm tán sỏi bằng sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWL: extracorporeal shockwave lithotripsy ), nội soi niệu quản bằng ống mềm (URS: flexible ureteroscopy) và phương pháp tán sỏi thận qua da (PCNL: percutaneous nephrolithotomy).

• Nội soi niệu quản bằng ống mềm (URS) là phương pháp được sử dụng phổ biến, ống nội soi được đưa vào hệ thống đường tiết niệu dưới qua niệu quản, đến đài thận. Kỹ thuật này cho phép thấy rõ đường tiết niệu và lấy sỏi. Nội soi niệu quản ống mềm là một lựa chọn tốt đối với sỏi cực dưới có kích thước từ 1,5 đến 2 cm. Ngoài ra, nó là một lựa chọn điều trị lý tưởng cho những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu / chống kết tập tiểu cầu.
• Tán sỏi bằng sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWL) là một kỹ thuật trong đó tia X được sử dụng để xác định vị trí của viên sỏi và sóng xung kích từ một nguồn năng lượng được sử dụng để phân mảnh viên sỏi thành những mảnh nhỏ hơn có thể truyền vào nước tiểu. Kỹ thuật này có thể yêu cầu đặt stent niệu quản theo dõi để tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển mảnh vỡ. Kỹ thuật này thường yêu cầu an thần qua đường tĩnh mạch hoặc gây mê toàn thân nhưng có thể được thực hiện trên cơ sở bệnh nhân ngoại trú. Sỏi cystin có thể kháng vời phương thức điều trị này.
• Tán sỏi thận qua da (PCNL) thường được dành cho những bệnh nhân thất bại hoặc có chống chỉ định với URS hoặc ESWL. Phương pháp này được ưu tiên đối với những viên sỏi có kích thước lớn hơn 20 mm. Những viên sỏi lớn nằm trong thận và đoạn niệu quản gần thường được điều trị bằng kỹ thuật này. Gây mê toàn thân hoặc tủy sống được sử dụng, và một vết đâm thủng nhỏ được đặt ở da sườn bên trên viên sỏi, tiếp theo là dùng máy nội soi thận để lấy sỏi. Chống chỉ định với PCNL bao gồm mang thai, rối loạn chảy máu và nhiễm trùng đường tiết niệu đang hoạt động.

 

Lời Khuyên Để Ngăn Sỏi Tiết Niệu Tái Phát - Bệnh Viện Đa Khoa Quốc Tế Nam Sài Gòn

 

8. Lời khuyên về bệnh sỏi đường tiết niệu

Bệnh nhân được khuyến khích dùng đủ nước (tăng dịch lên 2,5-3,0 lít / ngày để ngăn ngừa tái phát) và tránh thức ăn / đồ uống có nhiều oxalat nếu họ có tiền sử sỏi canxi. Nếu sử dụng biện pháp quản lý theo dõi, nên theo dõi để kiểm tra / đánh giá lại hình ảnh sau 14 ngày kể từ ngày chẩn đoán, cùng với việc sử dụng kháng viêm không steroid (nonsteroidal) đường uống để giảm đau và dùng dụng cụ lọc nước tiểu để đánh giá xem sỏi có đi qua được hay không. Khuyến khích một lối sống lành mạnh, bao gồm giảm cân nếu thừa cân / béo phì và một chế độ ăn cân bằng ít muối. Tránh dầu cá và vitamin C cũng đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ hình thành sỏi. Bổ sung axit citric (nước chanh, nước cam, nước dưa) cũng được chứng minh là có lợi trong việc ngăn ngừa sỏi. Mặc dù quan niệm thông thường, một chế độ ăn uống có lượng canxi cao hơn (sữa, đậu phụ, nước cam, hạnh nhân), đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ hình thành sỏi vì canxi sẽ liên kết với oxalat trong ruột, làm giảm lượng oxalat trong nước tiểu để kết tủa thành viên sỏi.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Nam Sài Gòn